Паллиативная ретроцеломическая нефрэктомия у сухопутных черепах

Односторонняя реномегалия – сравнительно редко встречающаяся патология сухопутных черепах. Она может проявляться «классическим» симптомокомплексом почечной недостаточности (далее – ПН), т. е. летаргией, анурией, отеками, остеопенией и геморрагиями на заключительной стадии процесса. Помимо этого, односторонняя компрессия седалищного нерва и органов каудальной брюшной полости увеличенной почкой, как правило, сопровождается односторонней хромотой и копростазом. Лучший способ дифференциальной диагностики в данном случае – пальпация почек через мочевой пузырь, если это позволяют размеры пациента, по методике, описанной нами ранее (Васильев, 2005). Причины этого заболевания и вопросы консервативной терапии будут обсуждаться ниже, однако основным средством выбора в данном случае является хирургическое лечение. Это продиктовано необходимостью по возможности быстро устранить причину компрессии органов брюшной полости, поскольку компрессионная недостаточность (накопление асцитной жидкости, копростаз, сдавление шейки мочевого пузыря и его дилатация, дорзальная компрессия легкого и нарастающая гипоксия тканей) быстро приводит к смерти животного. Это отличает данную патологию от обычной ПН, при которой терапия является преимущественно консервативной. 

При полостных вмешательствах у черепах в основном используют транспластрональный доступ или так называемую flank-целиотомию через паховую ямку (Rosskoph et al, 1983; Mader, 1996; Mc Arthur, 1996). Техника нефрэктомии у черепах не описана в литературе, так же, как не описывается транскарапациальный (ретроцеломический, через верхний панцирь) доступ к органам грудо-брюшной полости. Это послужило поводом к написанию данного сообщения. Кроме того, интересными нам представляются результаты постоперационной коррекции состояния пациентов, прежде всего, симптомов ПН и осложнений, вызванных относительно травматичным вмешательством.

Результаты исследований

В нашем архиве за последнее время зафиксировано 5 случаев односторонней реномегалии, включающей 4 случая у среднеазиатских черепах и 1 у средиземноморской черепахи. Интересно отметить, что все случаи касались взрослых самок, причем поражена была всегда правая почка. Четырем пациентам была проведена паллиативная нефрэктомия, пятая черепаха пала через 2 суток после постановки диагноза, в период подготовки к плановой операции. Данные о животных, размерах удаленного органа и патологоанатомическом диагнозе приводятся в таблице 1.

Таблица 1. Результаты односторонней паллиативной нефрэктомии у черепах

Анатомическая справка

Почка рептилий является метанефрической, содержит небольшое количество нефронов (у сухопутных черепах порядка 10-15 тысяч в каждой почке), в которых отсутствует петля Генле. Поэтому рептилии не могут концентрировать мочу выше, чем это позволяет осмотическое давление плазмы. Почки не имеют жировой капсулы, в них отсутствуют пирамидальные структуры и лоханка, кортикальный и медуллярный слои макроскопически плохо различимы. У черепах я ящериц почки расположены в тазовом канале, между париетальным и висцеральным листками плевроперитонеума, т. е. ретроцеломически. У большинства рептилий почка подразделяется на две доли – краниальную и каудальную, но у змей имеет много долей, а у сухопутных черепах представляют собой сравнительно компактный неправильно овальный орган, слабо подразделенный на доли (Fox, 1977). По Guibe (1970) почка черепах относится к радиальному конвергентому типу. Пролиферативные процессы обычно затрагивают краниальную долю почки, если она выражена. В почке черепах можно выделить краниальный и каудальный полюса, вентромедиальный и латеральный края. Кровоснабжение почки осуществляется почечными артериями (aa. renalis) – небольшими парными сосудами, отходящими от спинной аорты на уровне средней части почек. У сухопутных черепах имеется 2 пары артерий, у водных видов до 4-х (Solomon, 1985). Ворота почки находятся ближе к заднему полюсу, на вентромедиальном краю почки. В ворота почки входят почечная артерия и воротная вена, а покидают их мочеточник и выносящая вена почки. Воротная вена слагается из 3 сосудов: позвоночная (общая межреберная) вена проходит по вырезке на переднем полюсе почки, затем по вентромедиальному краю, впадая в воротную вену уже в портальной области; внутренняя подвздошная (подчревная) и наружная подвздошная (огибающая) вены ходят в ворота с каудомедиальной стороны. Мочеточник выходит из ворот и некоторое время тянется по вентромедиальному краю, после чего поворачивает вентрально и каудально. Выносящая вена из ворот уходит вентромедиально, по короткой связке, соединяющей висцеральный листок брюшины с мочевым пузырем. В дорзомедиальном аспекте почки париетальный листок плевроперитонеума сливается с мембраной легкого. Висцеральный листок плевроперитонеума прикреплен по вентральному краю к капсуле почки и связан с мочевым пузырем короткой связкой.

Ход операции

Черепах анестезировали инъекцией кетамина (5 мг/кг) и медетомидина (150 мкг/кг), затем интубировали и переходили на ингаляционный наркоз изофлураном. Латентный период составлял в среднем 20 минут, восстановительный – 40-130 минут.

Животных фиксировали в грудном положении и циркулярной фрезой проводили П-образный распил карапакса справа, в области 3-4-й боковых пластин, до границы с краевыми пластинами (Рис. 1а). Затем отпрепарированный от надкостницы и мышц костный фрагмент отгибали вниз и сламывали по шву между боковыми и краевыми пластинами, сохраняя целостность подлежащих мягких тканей. Таким образом открывался доступ к париетальному листку плевроперитонеума, лежащему непосредственно над почкой. Париетальный листок рассекали от каудального полюса почки. При этом слишком краниальное продолжение разреза может приводить к вскрытию целомической мембраны легкого. После этого тупым способом отделяли капсулу почки, поднимая ее каудальный полюс, от париетальной брюшины. В результате открывался доступ к почечным воротам на вентромедиальном краю почки. Мочеточник визуализировали и дважды перевязывали как можно каудальнее, после чего пересекали между лигаурами. Затем лигировали воротную вену и каудальную почечную артерию. Спайки между капсулой почки и висцеральным листком плевроперитонеума пересекали ножницами. После этого, отгибая почку вперед и вверх, определяли и перевязывали позвоночную вену, краниальную ветвь почечной артерии и выносящую вену почки (Рис. 1б). Последняя следует вентрально по короткой связке, соединяющей целомическую оболочку с мочевым пузырем. Попытка отпрепарировать эту связку или наложить лигатуру возможно дистальнее от почки может привести к перфорации мочевого пузыря.

Затем сосуды пересекали краниальнее лигатур и извлекали почку из раны. Ложе раны выкладывали гемостатическими губками и полость заливали пеной олазоль (Рис. 1в). Раневая полость оставалась в ретроцеломическом пространстве. Соответственно, использование олазоля, аннотированного для наружного применения, не вызывало реактивных изменений со стороны внутренних органов. Фрагмент панциря ставили на место и фиксировали по обычной методике (Васильев, 1999) с помощью углепластиковой сетки и быстро отвердевающей полимерной смолы (Рис. 1г).

Обсуждение

В описанных случаях реномегалия была связана с деструкцией центральной области почки (Рис.2) и накоплением жидкой мочи (в случае гидронефроза) или гнойного экссудата (в случае апостематозного нефрита). Во всех случаях, по-видимому, изначально происходили подагрические процессы по характерному для черепах рода Testudo гиперурикемическому типу патогенеза (Васильев, 2005). Накопление жидкости, связанное с закупоркой почечных канальцев, или гноя, связанное с бактериальным поражением интерстиция, носили, по-видимому, вторичный характер. На периферии органа ультраструктура и функция нефронов во многих зонах оставалась сохранной (Рис. 3). Тем не менее, во всех случаях, когда перед операцией исследовали кровь, выявляли значительные изменения в биохимическом профиле. Все они были типичны для ПН и включали значительную гиперурикемию, инверсию уровней кальция и фосфора, высокий уровень ЩФ, в отдельных случаях гиперкалиемию. По McArthur (2001) повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови сухопутных черепах более 24,8 мг/дл (1487 мкмоль/л) не является курабельным и обязательно приводит к необратимым подагрическим изменениям в почке.

Если гиперурикемия, выявленная у животных до операции, связана с дисфункцией только одной почки, можно ожидать, что паллиативная нефрэктомия приведет к заметному снижению урикемии. При поражении контрлатеральной почки (двустороннем нефрите) удаление одной из почек должно негативно отразиться на состоянии животного. Оба варианта (как положительная, так и отрицательная динамика), были выявлены у наших постоперационных больных. Поэтому данные о состоянии интактной почки имеют важное прогностическое значение. К сожалению, такую возможность предоставляют только методы функциональной диагностики (например, экскреторная урография) или биопсия почки. Эти методы не являются легко выполнимыми и не унифицированы для черепах. Данные о динамике биохимических показателей крови в связи с операцией приведены в Таблице 2.

Таблица 2. Изменения некоторых биохимических показателей крови черепах в связи с нефрэктомией (до и после операции).

Черепаха, выжившая после операции в течение, как минимум, 65 суток, получила полный курс патогенетической терапии, проводившийся под контролем биохимического исследования крови. Интервалы между забором крови составляли 14-20 дней. Терапия позволила довольно эффективно корректировать отклонения в биохимическом профиле у постоперационного больного. Наблюдение за животным прекратили после стабилизации общего состояния, нормализации аппетита, стула и мочеиспускания. Данные о динамике биохимических показателей крови в связи с патогенетической терапией приведены в таблице 3.

Таблица 3. Динамика биохимического профиля черепахи, перенесшей нефрэктомию, на фоне патогенетической терапии.

Выводы

1.​ Нефрэктомия является мерой выбора при лечении сухопутных черепах с односторонней реномегалией.

2.​ Рекомендуемый хирургический доступ и техника вмешательства позволяют провести операцию без выраженных постоперационных осложнений.

3.​ Важное прогностическое значение имеет сохранное состояние контрлатеральной почки. Это же можно считать основным показанием к операции.

4.​ Патогенетическая терапия позволяет достаточно эффективно корректировать изменения биохимического профиля у черепах, перенесших операцию нефрэктомии.

Литература

1. Васильев Д. Б., 1999. Черепахи: содержание, болезни и лечение. М., Аквариум, стр. 372-376.

2. Васильев Д. Б., 2005. Ветеринарная герпетология: ящерицы. М., Проект-Ф, стр. 161-176.

3. Fox H., 1977. The urinogenital system of reptiles. In Gans C. (ed). Biology of he Reptilia, vol. 6, Academic Press, pp. 21-31.

4. Guibe J., 1970. L’appareil uro-genital. La reproduction. In Grasse P.P. (ed). Traite de Zoologie: Reptiles, vol. 14, Masson et Cie, pp. 1054-1160.

5. Mader D. R., 1996. Reptile medicine and surgery. W.B. Saunders Co, pp. 291-297.

6. Mc Arthur S., 1996. Veterinary management of tortoises and turtles. Blackwell Science, pp. 84-89.

7. Mc Arthur S., 2001. Renal function in Chelonians: dehydration and the stabilization of post hibernation hyperuricemia, hyperkalemia, and anuria in Testudo spp. Proc. ARAV, pp. 87-96.

8. Rosskoph W. J., Woerpel R. W., Pitts B. J., 1983. Abdominal surgery in turtles and tortoises. Anim. Health Tech., vol. 4, № 6, pp. 326.

9. Solomon S. E., 1985. The morphology of the kidney of the Green turtle (Chelonia mydas L.). J. Anat., vol. 140, pp. 355-369.

Summary

Palliative retrocoelomic nephrectomy in tortoises.

Vasiliev D. B., Moscow Zoo

Techniques of a transcarapacial access in surgery of tortoises of the Testudo genus as well as nephrectomy methods are described. Pathogenesis and postsurgical therapy of unilateral nephromegaly in tortoises as well as postsurgical changes in blood profile are discussed.

Подписи к рисункам.

Рис. 1 а-г. Этапы операции правосторонней нефрэктомии у среднеазиатской черепахи.

Рис. 2. Реномегалия у черепах в исследованных случаях была связана с деструкцией центральной области почки и накоплением в ней жидкости.

Рис. 3. Почка среднеазиатской черепахи: диффузный интерстициальный фиброз. На периферии органа ультраструктура и функция нефронов во многих зонах остаётся сохранной.

Автор статьи: Васильев Д. Б., ветеринарный врач, к. в. н., Москва